VARIAZIONE ORGANICO PERSONALE AGENZIA PRATICHE AUTO

(Spazio riservato  all'Ufficio)

Prot. _________/____ del _________

AL DIRIGENTE DEL 
SERVIZIO AMMINISTRATIVO
LAVORI PUBBLICI
DELLA PROVINCIA DI MODENA
Via J. Barozzi 340 – 41124 Modena

Al fine della variazione dell’organico del personale amministrativo dell'impresa, 
il  sottoscritto _______________________________________________________, nato  a ____________________________________________ (__) il _____________ 
residente a________________________________________________________ (__)
in Via ________________________________________________________ n. _____
Codice fiscale __________________________________________________________
nella sua veste di titolare  della  agenzia di pratiche automobilistiche denominata  ____________________________________________________________________                esercente attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto ex lege 08.08.1991 n. 264 nel Comune di  __________________ (__)  in Via _______________________ n. _____,
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nonché di andare incontro alla decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito dell’emanazione del provvedimento favorevole adottato sulla base della dichiarazione non veritiera

DICHIARA

 •	di aver instaurato un rapporto di lavoro con:

 a)	_______________________________________________________________

 b)	_______________________________________________________________

 c)	_______________________________________________________________

 d)	_______________________________________________________________

 •	che è cessato il rapporto di lavoro con:

 a)	_______________________________________________________________

 b)	_______________________________________________________________

 c)	_______________________________________________________________

 d)	_______________________________________________________________

 •	Che l’attuale organico del personale amministrativo risulta così composto:

 1.	______________________________________________________________

 2.	______________________________________________________________

 3.	______________________________________________________________

 4.	______________________________________________________________

Si allegano:

 •	Copia di un valido documento di riconoscimento del titolare dell’agenzia
 •	Modulo di autocertificazione resa ai sensi del DPR 445/2000 
 •	Documentazione attestante l’avvenuta instaurazione del rapporto di lavoro. 

L’Amministrazione informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
che il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Provincia di Modena, con sede in Modena, viale Martiri della Libertà 34, e che il Responsabile del trattamento dei medesimi dati è il Direttore dell’Area Lavori Pubblici Ing. Alessandro Manni.
che le informazioni che la Provincia deve rendere ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sono contenute nel “Documento Privacy”, di cui l’interessato potrà prendere visione presso la segreteria dell’Area Lavori Pubblici della Provincia di Modena, Via Giardini 474/C e nel sito internet dell’Ente: www.provincia.modena.it.

Data ________________                     Firma  ______________________